《遗嘱继承民事起诉状【合集13篇】》

遗嘱继承民事起诉状（通用13篇）

遗嘱继承民事起诉状 篇1

原告：

法定代表人：

住所地：

委托代理人：______________，电话：______________。

被告一：

法定代表人：

住所地：

电话：

被告二：

法定代表人：

住所地：

电话：

诉讼请求

1、判令两被告立即停止专利侵权行为，停止制造、销售专利侵权产品并销毁生产模具；

2、判令两被告赔偿原告损失______万元人民币，赔偿原告为调查、制止侵权所支付的合理费用______万元人民币；

3、本案的诉讼费用由两被告承担。

事实与理由

______年___月___日，___________、_________、___________三人向国家知识产权局申请了名为“无刷自控电机软启动器”的发明专利，该专利于______年___月___日获得授权（专利号为ZL0311），并至今有效。______年___月___日上述专利权人与原告签订了专利实施许可合同，约定的方式为独占许可。原告该WZR型无刷自控电机软起动器于______年___月___日通过______省电机产品检测站检测，各项技术指标均达到《WZR无刷自控电机软起动器》（Q/SG-20__）企业标准的要求，______年___月___日经_________省科技厅鉴定，_______鉴字[20__]第_______号结论为：其技术性能在绕线式电动机软起动器技术方面处于国内领先水平，______年该产品获得_______市科学技术进步三等奖。在短短几年的时间内，该产品销遍了中国大陆大部分省、市自治区，创造了良好的社会效益和经济效益。原告该发明适用于三相绕线式异步电动机的起动，其特征在于该起动器是将起动电阻直接安装在电动机的转轴上，利用电机旋转时产生的离心力作为动力，控制起动电阻的大小，达到减少电机起动电流、增加起动转矩，使绕线式异步电动机实现无刷自控运行的装置；该起动器采用无刷无环运行，操作简单，安装拆卸方便，可大大减少维修费用，并可根据机械负载的特性，自动改变起动电阻的大小，调节起动转矩和起动电流，使电动机处于最佳起动状态。该专利有关权利要求保护范围的内容详见所附发明专利授权公告中的权利要求书、说明书及其附图。

______年，原告发现被告一未经专利权人许可公开生产、销售仿冒专利的侵权产品，并在网站上公开发布相关信息（其中，产品说明书中的中英文信息完全一致）。由此，该宣传网站上的信息明显证明了被告一大量生产电机软起动器产品这一事实，而且销售范围及其广泛，其中就包括该侵权产品。在专利权人的协助配合下原告为此作了一些调查收集工作， ______年___月___日原告法定代表人___________向___________市国立公证处申请对被告一的网站信息进行了公证保全，______年___月___日至______年___月___日，__________________公证处公证员应专利权人___________申请与他一同前往被告二所在地，当场取得被告二欲售的设备并查看其内部构造，对上述行为进行了公证保全，并刻录了光盘。据原告目前所知，两被告的销售范围至少已跨越______省、______省两省，对原告的声誉带来了深远的负面影响。

原告认为，原告作为涉案发明专利的被许可人，其权利受法律保护。根据专利法等法律法规的相关规定，发明专利被授权后，任何单位或个人未经专利权人许可，都不得实施其专利，即不得为生产经营目的制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品。被告一未经原告及专利权人的许可，为生产经营目的大肆制造、销售的产品已落入原告该发明专利的权利保护范围，构成侵权，应承担主要责任。被告二作为经销商，以营利为目的销售由被告一提供的涉案专利产品，同样构成侵权，应承担相应的责任。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国专利法》等有关法律、法规规定，特向贵院提起民事诉讼，请求保护原告的合法权益。

此致

_____________中级人民法院

起诉人：____________起动设备有限公司

______年___月___日

附：1、本诉状副本2份；

2、书证12份；

3、____________起动设备有限公司营业执照复印件1份；

4、法定代表人身份证明1份；

5、授权委托书1份；

6、____________商贸有限公司工商登记资料1份；

7、____________起动设备有限公司工商登记资料1份。

遗嘱继承民事起诉状 篇2

离婚后抚养权起诉状

原告：______________，女，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

(一)诉讼请求

请求判令变更婚生子__________的抚养权，由原告抚养;

本案的诉讼费由被告承担。

(二)事实与理由

原、被告原系夫妻关系，__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚，孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害，原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开，之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好，不能与孩子很好的沟通，且生活无规律，致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后，认为由原告抚养更利于孩子的成长，且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定，向贵院依法提起诉讼，请求变更孩子的抚养权，由原告抚养孩子。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：_________________

______ 年 ______ 月 ______ 日

相关法律知识：_________________抚养权纠纷如何处理

遗嘱继承民事起诉状 篇3

原告：________，男，汉族，生于________年____月____日，住址：_________________________。法定代理人：________（系原告之母），女，生于________年____月____日，汉族，住址：_________________________。被告：________（系原告之父），男，生于________年____月____日，汉族，住址：_________________________。风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求：

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲________生活，被告每月支付原告抚养费________元，直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。三：本案的诉讼费由被告承担。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由：原告与被告婚生父子关系，原告父母于________年___法民初字第___号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。综上所述，为维护原告的合法权益，保证原告的正常学习、生活及医疗开支，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼，请求人民法院依法判决原告跟随母亲________生活，被告每月向原告支付抚养费___元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判，以维护原告作为未成年人的合法权益!此致____________人民法院具状人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

遗嘱继承民事起诉状 篇4

原告：_________________，男，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，*人，住*市

法定代理人(系原告父亲)：_________________，男，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，*人，住，电话：_________________

被告(系原告生母)：_________________，女，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，住

诉讼请求

1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费*元;

2、

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原告系被告婚生子，*日，被告与原告之父因夫妻感情不和在民政部门协议离婚，原告由父亲抚养，被告每月支付抚养费*元，该抚养费在当时仅够维持一般的生活。

但随着近年物价的逐渐增高，原告因上学、看病及生活开支的需要，每月300元的抚养费已经不够，而原告之父的收入有限，一直未再婚，独立承担原告的抚养费非常困难。被告虽是原告的母亲但从未关心过原告，被告给付了2个月合计600元后拒不给付抚养费用。现维护原告之合法权益，特诉之人民法院，请求支持原告降低变更抚养费起诉状。

此致

*人民法院

具状人：_________________

法定代理人：_________________

遗嘱继承民事起诉状 篇5

原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

诉讼请求：_________________

1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;

2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。

事实与理由：_________________

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

__________人民法院

具状人：_________________

年月日

遗嘱继承民事起诉状 篇6

原告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生

身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。

被告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生

身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。

一、请求依法确认____年____月____日的自书遗嘱有效;

二、请求依法确认________房屋为原告与被告共同所有，其中，原告占________份额;

三、本案诉讼费用由被告承担。

原告与被告系____关系，原告为_______。

____年____月____日，_______________之__________共同出资购买____________房屋一套(产证号：_________)，______人为共同权利人，各占______份额。

____年____月____日，原告之_________立下自书遗嘱，遗嘱载明“本人______，女，生于______年______月______日，居住______路______弄______弄______号______室，为产权房，产权证号为______，本人占有___分之一份额，本人百年以后(去世以后)我的产权份额全部归女儿______(原告)所有，任何人不得干涉。

____年____月____日。

”天有不测风云，原告之母______于____年____月____日因病医治无效，不幸去世。

现原告依遗嘱欲办理更名手续，但遭到被告以遗嘱无效为由百般阻挠,妨碍了原告依法行使继承权。

综上所述，依继承法第十七条、《中华人民共和国民法典》第五条及相关法规，原告为维护自身合法权益，诉至贵院，请求贵院依法判决，判如所请。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

遗嘱继承民事起诉状 篇7

原告：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

被告：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

诉讼请求：_________________

一、依法撤销被告作出的__________认定084820120_______________号《认定工伤决定书》;

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________

原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申请行政复议。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____复决字【20__】__________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：_________________

一、本案的事实采信存在以下错误：_________________

1、有关第三人住所地的《证明》，不能作为证据使用。且即便能做证据使用也不能证实第三人在交通事故发生时的住所地为__________办事处__________新村6幢504室

__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。

依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。

即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。

2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系

《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。

3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故

被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。

4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。

二、本案的法律适用有误

《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。

综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

__________区人民法院

具状人：_________________

____  年 _____ 月 _____ 日    

遗嘱继承民事起诉状 篇8

原告：______________，男，住河源_______________，电话：______________

被告：______________，男，住河源市_______________，电话：______________

诉讼请求：_________________

1、依法判决被告支付原告租金_____________元及利息(暂计至*年*月，共6个月)。

2、依法判决被告支付原告违约金40000元。

3、依法判决原告不返还被告保证金40000元。

4、本案所有诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

20__________年_____月_____日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从20__________年_____月_____日至20__________年_____月_____日，月租金20000元，每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金40000元作为保证金，若被告拖延交租超过10天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金40000元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从20__________年__________月开始拖欠原告租金共计_________________元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于_____月_____日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的租金。

综上所述，原告认为，原告与被告之间的房屋租赁合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理应依约及时支付租金给原告。但是，被告却无理拒不支付租金至今。由于被告不能依约支付租金给原告，致使原告合同目的无法实现。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。

此致

河源市源城人民法院。

遗嘱继承民事起诉状 篇9

原告：____________姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，民族：__________，职业：__________，户籍地：__________，现住所通信地址：__________，身份证号码：__________，联系方式：__________。

被告：____________姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，民族：__________，职业：__________，户籍地：__________，现住所通信地址：__________，身份证号码：__________，联系方式：__________。

请求事项：____________

1、请求判令原被告双方离婚;

2、请求法院依法分割夫妻共同财产;(或平均分割都可)

3、婚生子 或(及)婚生女 由原告(被告)抚养，被告(原告)每月支付抚养费______元; 依法判令被告协助原告行使探望权，并确定探望的时间、地点、方式。(具体方案为：每周探望孩子一次，每周六上午十点原告从被告处接孩子回原告处，每周日上午十点送回被告处);

4、婚姻存续期间的债权、债务，分割如下：

5、重大疾病的一次性经济帮助;

6、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：____________

原、被告经人介绍于______年______月______日相识恋爱，于______年______月______日在______民政局登记结婚，______年______月______日婚后生育一子或女，取名____________。

双方婚前感情基础：

婚后感情：____________

彻底破裂：现在因为什么理由提出离婚(常见的有家庭暴力、长期分居、遗弃家庭成员、吸毒赌博恶习屡教不改等离婚情节的要着重提出)以及未来是否有和好可能等。

婚姻关系存续期间的财产。

房屋：____________

车辆：____________

股票：____________

存款：____________

婚姻关系存续期间的。

债权：____________

债务：____________

是否有重大经济困难难的帮助

重大疾病：____________

为维护原告的合法权益，特起诉至人民法院，望受理为盼。

此致

____________人民法院

具状人(手签)：____________

______年______月______日

遗嘱继承民事起诉状 篇10

原告孙__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________被告李__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________

案由：_________________离婚

诉讼请求：_________________

1.要求与被告离婚;

2.由原告抚养儿子刘_____;

3.分割夫妻共同财产约元，其中元归我所有。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由：_________________

原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。

此致

_____________人民法院

起诉人：_________________孙__________

______年_____月_____日

以上则是离婚起诉状的范本

遗嘱继承民事起诉状 篇11

原告：_______，女，____岁，____族，农民，家住____________________________________。

诉讼代理人：________，____________________律师事务所律师。

被告：_______，男，____岁，____族，农民，家住____________________________________。

请求事项：

1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；

2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；

3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：

原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子__________，甲长子于______年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被送养甲兄________收养。________为甲乙之女。______年____月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于____________________________)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议，随后，在________的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。

综上所述，根据《民法典》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

___________人民法院

具状人：__________

_______年___月___日

附：起诉状副本1份

遗嘱继承民事起诉状 篇12

原告：

职位：

住址：

联系方式：

被告：

职位：

住址：

联系方式：

诉讼请求：

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿（或儿子）由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担（具体见清单）。

事实与理由：

原、被告在_______年经人介绍认识，______年____月____日在_______人民政府办理结婚登记手续，______年____月____日生一女儿（或儿子），取名_______ ，现在_______读书。

婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段时间后，被告丑陋脾气暴露无遗，每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时，原告去叫被告回家，被告不顾原告有孕在身，动手殴打告，还用甘蔗刀吓原告。

______年____月____日，被告又乘酒兴殴打原告，还用菜刀背敲打原告头部，至今原告头部常常疼痛。______年____月____日，被告跑到原告上班处叫原告回家，遭原告拒绝，被告就把原告拉到本市人民路上殴打，致使原告多处皮血肿，软组织挫伤。

原告认为：被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，没有和好的可能。今原告为解除痛苦，特根据《民法典》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，不胜感激。

此致

__________人民法院

起诉人：___________

_______年____月_____日

后附：

起诉状副本____份

证据材料副本____份

遗嘱继承民事起诉状 篇13

原告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生

身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。

被告：______，性别：_____，_____族，______年______月______日出生

身份证号码：___________，住所地：__________，联系方式：__________。

诉讼请求：

一、请求依法确认____年____月____日的自书遗嘱有效；

二、请求依法确认________房屋为原告与被告共同所有，其中，原告占________份额；

三、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原告与被告系____关系，原告为_______。____年____月____日，_______________之__________共同出资购买____________房屋一套（产证号：_________），______人为共同权利人，各占______份额。

____年____月____日，原告之_________立下自书遗嘱，遗嘱载明“本人______，女，生于______年______月______日，居住______路______弄______弄______号______室，为产权房，产权证号为______，本人占有___分之一份额，本人百年以后（去世以后）我的产权份额全部归女儿______（原告）所有，任何人不得干涉。____年____月____日。”天有不测风云，原告之母______于____年____月____日因病医治无效，不幸去世。现原告依遗嘱欲办理更名手续，但遭到被告以遗嘱无效为由百般阻挠,妨碍了原告依法行使继承权。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日